内异知新 | 41岁腺肌症患者保宫难题：从贫血纠正到腹腔镜病灶剔除的全程管理案例

痛经、月经量多、不孕，是腺肌症的三大主要症状。其临床诊治，目前尚有很多争议。患者对于过多的治疗方案容易产生“选择困难症”，特别是患者在听到医生建议手术的时候，尤为纠结。能不能不做手术？海扶刀或者子宫动脉栓塞行不行？开腹还是微创？子宫切还是不切？今天我们通过一例典型的案例为大家解析如何选择。病例介绍：患者陈女士，女，41岁，已婚，育2孩，已无生育需求。主诉：渐进性痛经8余年。患者自诉既往月经规则，5-6天/31-33天，经量多，色暗红，伴血块。8年前开始出现痛经，逐渐加重，伴经期肛门坠胀感，疼痛程度中重度，近2年经期需口服止痛药治疗。曾外院就诊，行多次彩超提示“子宫腺肌病（弥漫性）”，建议上曼月乐环治疗，患者拒绝。患者断断续续用中医中药治疗，但痛经症状未见明显好转。近2个月经量增多，伴经期头晕、乏力，1个月前我院抽血检查提示：HB：77g/L。现为进一步治疗来诊。妇检：外阴发育正常，阴毛女性分布；阴道通畅，内见少量血性分泌物，阴道后穹隆未扪及明显触痛结节；宫颈常大，光滑，子宫中位，增大如孕8周+，活动度好，无压痛；双附件未触及明显包块，无压痛。我院彩超：子宫长径73mm，前后径76mm，横径71mm，增大。子宫肌层普遍呈不均匀回声，以后壁明显，范围65mm*47m*63mm，异常回声区内可见少量星状彩色血流信号，考虑为子宫腺肌症。子宫内膜厚径为4mm，回声欠均。双侧卵巢结构不清，双侧附件区未见明显异常肿块。会阴、阴道及尿道未见明显占位性病变。病例讨论患者为41岁女性，以痛经、月经量多为主诉。现彩超提示子宫腺肌症，另外月经量多已经引起患者的中度贫血（HB：77g/L）。患者治疗意愿强烈，但有自己的个人治疗需求：（1）要求疼痛缓解效果好；（2）要求治疗后月经量较前明显减少；（3）必须保留子宫。 #那么，应该如何给患者制定治疗方案呢？梁老师提问：假如给患者一个保守治疗的方案，您会如何选择？吴医生发言：患者目前诊断基本明确，主要症状为痛经以及月经量多，而且已经引起了中度的贫血。彩超提示子宫成球形增大，三个径线都达到了7cm，如果选择直接上环，会有脱落的风险。有研究提示，如果3个径线的总和超过了18cm，直接上曼月乐环，后续脱落的风险为70-80%。所以，可以考虑先用GnRHa处理3-6个月，然后再上曼月乐。GnRHa可以考虑用1个月剂型的戈舍瑞林、曲普瑞林或者亮丙瑞林，也可以考虑用3个月剂型的戈舍瑞林或者曲普瑞林。3个月剂型，一般使用一针就可以达到缩小的目的。3个月后复查彩超，如果子宫明显缩小，则可直接上环。另外，GnRHa治疗同时也可以让患者打针期间闭经，也有利于患者贫血的改善，同时加上补铁治疗，血红蛋白可以得到很快速的提升。上环后继续密切随访管理即可。梁老师提问：如果要给患者一个手术治疗的方案，患者既要求有疗效，又要求保留子宫，您会如何选择？蓝医生发言：子宫腺肌症的手术治疗有很多的方案，而且也有一些保守性的相对微创或者无创的治疗方式。高频聚焦超声、子宫动脉栓塞等相对微无创的方式，虽然可以短时间内缩小病灶、缓解症状，但是长期的效果仍有待考究。而且术后仍需结合药物治疗（如GnRHa、地诺孕素、曼月乐等）维持治疗效果，未来患者仍然有二次手术的可能。因此，如果从治疗效果的角度来看，建议患者行子宫腺肌症病灶剔除术。至于手术方式，可以选择开腹或者腹腔镜。但是，由于患者已经明确不生育，那手术方式上可选择腹腔镜下的病灶去除术，手术中削除大部分的病灶以及部分内膜组织，仅按患者要求保留子宫体相对没有病灶肌层部分并且重塑子宫。当然，如果患者有生育需求，则建议开腹手术，在完整剔除病灶的同时，尽量保证子宫的完整性，而且术中可同时放置曼月乐环进行后续的长期管理。术后严格避孕1年以上，备孕前取出曼月乐。梁老师发言：正如蓝医生所说，手术方式有很多，但是也要结合患者的治疗意愿综合考虑选择。而且，需要保证患者的疗效以及未来的长期管理。由于子宫腺肌症病灶是弥漫性的，而且病灶本身与正常的子宫肌层以及内膜层之间没有明确的边界，所以患者只要选择保留子宫，一定会有病灶的残留，术后就必须要进行长期管理。因此，需要向患者充分告知相关的风险，若想完全“治愈”，只能切除子宫。另外，如果需要进行腹腔镜下的病灶剔除术，术中出血的风险大，加上患者有中度贫血，所以建议进行一定时间的预处理提升血红蛋白之后，再进行手术。可以像吴医生所说的行GnRHa治疗3个月，同时补铁治疗提升血红蛋白，又或者可以让患者短时间内口服米非司酮25mg QD，结合补铁升血治疗，一般一个月左右即可达到比较好的提升效果。这时候再进行择期手术更好。另外，手术中可考虑进行双侧子宫动脉的临时阻断或结扎（子宫有侧支循环，何况子宫也有部分的血供从卵巢悬韧带分支过来，所以不担心坏死或者愈合不良的问题），术中使用垂体后叶素等减少出血的措施。缝合中需要注意不留死腔，多重缝合止血。治疗及长期管理：经过与该患者充分沟通，患者同意先进行预处理提升血红蛋白，使用了米非司酮方案1个月后，复查血红蛋白到达107g/L，再择期入院进行腹腔镜下的子宫腺肌症病灶剔除术。术后建议患者直接口服地诺孕素维持治疗，2mg Qd。术后半年和1年复查，患者无痛经，术后半年内偶尔有少许不规则流血，半年后处于闭经状态，抽血查雌激素水平为22-33pg/ml，肝肾功能正常，乳腺未见明显异常，术后1年复查妇科彩超见子宫大小为34mm*42mm*32mm。总结：子宫腺肌症，不仅引起疼痛、月经和生育问题，也会由于经量的增多，导致继发性贫血，随着子宫的增大，甚至会引起继发尿频、尿急、尿潴留、便秘等压迫症或者梗阻性症状。患者是否生育，对于我们治疗的选择尤为重要。子宫腺肌症的指南或者专家共识，对于有生育需求的患者的治疗方案偏保守，如通过GnRHa、地诺孕素、曼月乐，或者是海扶刀、栓塞后用药或者上环；合并不孕，建议尽快辅助生殖助孕，出现助孕失败，或者助孕期间疼痛不能忍受，再考虑手术治疗。有生育需求的患者进行手术治疗，也只能剔除病灶，不能“根治”疾病。患者产后仍然需要上述方法继续长期管理。如果没有生育需求，我们治疗起来，就容易得多。因为无论是切子宫，还是保子宫，手术方式都可以很好把握。保证病灶大部分切除的腹腔镜手术，对于有娴熟的腹腔镜缝合技术的妇科医生来说，是能够保证术后治疗效果的。但是，正如前面所说，只要保留子宫，就一定会残留病灶，所以，术后的长期药物治疗，仍然是必不可少的。