妇产科网：
产后出血的预防重于治疗，尤其在产程管理中。您认为在第一产程、第二产程的监护中，哪些细节干预（如产力调控、会阴保护等）可有效降低产后出血风险？对高危产妇如何实现“预防性止血措施”的精准实施？
李智教授：
产后出血是产科常见并发症，目前仍是全球孕产妇死亡的首要原因，即便在北京已降至第五位，但从全国范围来看，仍是需重点关注的棘手问题。相较于治疗，预防能更有效降低产后出血风险，需从产前、产中、产后全流程落实措施，具体可按产程阶段细化：
一、产前：做好高危因素评估与干预
产前需精准识别孕产妇的高危因素，包括羊水过多、双胎妊娠、高血压、糖尿病、产前贫血等，这些因素均会增加产后出血发生率。在孕期保健中，一方面要通过规范干预预防此类并发症发生，另一方面，对已存在高危因素的孕产妇，需提前制定分娩期产后出血预防方案，为产程中的精准干预奠定基础。
二、产程中：分阶段落实细节干预
1、第一产程：聚焦宫缩调控，保障产程有序进展
第一产程的核心是预防宫缩异常（宫缩乏力或宫缩过强），这是降低产后出血风险的关键。
宫缩乏力干预：需及时发现并纠正宫缩乏力，可通过使用宫缩剂（如催产素）调节宫缩强度，或用宫缩增减剂、痉挛解除剂等，确保宫缩达到有效状态。若宫缩乏力未及时纠正，不仅会增加产后出血量，还可能引发胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症。
宫缩过强预防：需避免无指征加强宫缩，同时对已出现的宫缩过强进行抑制。因宫缩过强可能导致急产，引发产道裂伤，进而增加产后出血风险。
产程进展管理：确保产程严格按照正常分娩时机推进，不盲目干预，维持稳定的产程节奏。
2、第二产程：把控分娩操作，强化会阴保护
第二产程从胎儿下降至娩出，需围绕宫缩管理、减少过度干预、规范会阴保护三个维度预防产后出血。
宫缩管理：此阶段仍可能出现宫缩乏力，需先明确原因（如前期宫缩乏力延续、产妇疲劳、催产素引产影响等），再针对性纠正；同时需预防宫缩过强，避免因宫缩过强导致产道损伤。
减少过度干预：避免过早、过多检查或干预胎位。胎位内旋转多在产程中后期完成，过早转胎位或频繁检查会导致产道水肿、脆性增加，增加产道裂伤与产后出血风险；需遵循产程自然规律，不强行干预胎儿娩出节奏。
规范会阴保护：会阴保护可减少50-100毫升产后出血量，需掌握正确方法。一是保护手法，用鱼际而非虎口保护，重点保护中阴腱与肛提肌，而非仅保护阴道口；二是把控保护时机，宫缩时按压、宫缩间隙松开，但手不离开会阴，避免宫缩突然来临导致裂伤；三是辅助会阴护理，有条件的助产机构可开展会阴按摩，增强会阴弹性，减少裂伤；四是关注娩肩环节，胎头娩出后仍需持续保护会阴，直至胎肩娩出，避免因放松保护引发肩难产或会阴裂伤。
3、第三产程：科学处理胎盘，等待自然剥离
第三产程（5-15分钟）需重点关注胎盘剥离与宫缩剂使用，避免盲目操作。
预防性宫缩剂使用：对存在高危因素（如双胎、产程中宫缩乏力）的产妇，在胎儿娩出、呼吸恢复稳定后，根据产妇并发症情况选择合适的宫缩剂，预防出血。
胎盘剥离管理：遵循 “不急于干预” 原则，若胎盘未出血，可等待5分钟观察，避免过早徒手剥离胎盘或按摩子宫。等待期间，子宫肌纤维会因收腹作用逐渐缩短变粗，压迫子宫血窦，减少出血；若5分钟后胎盘仍未剥离，需先通过超声检查明确原因（如胎盘粘连、植入），再制定后续措施，避免盲目剥离导致胎盘不全剥离，增加出血量。
4、第四产程（产后2小时观察期）：持续监测，预防迟发性出血
此阶段需通过三项关键措施预防出血：一是鼓励产妇排便排尿，避免尿液潴留增加出血风险；二是密切观察子宫收缩情况，胎盘娩出后可随时按摩子宫，若子宫变软需及时按摩刺激宫缩，同时通过母乳喂养促进子宫收缩；三是排查隐匿性出血，观察是否形成阴道血肿或存在产道裂伤出血，对无明显症状但怀疑有出血的情况，需及时行阴道镜检查，明确是否存在血肿。
三、高危产妇：精准实施预防性止血措施
对高危产妇（如合并高血压、糖尿病、双胎、前置胎盘等），需在全流程中强化 “精准预防”：
产前：针对具体高危因素制定个性化方案，如控制血压、血糖，纠正产前贫血，评估胎盘位置（如前置胎盘需提前规划手术方式）。
产中：优先落实针对性预防措施，如双胎产妇在第三产程更早评估宫缩情况，及时使用宫缩剂；前置胎盘产妇在分娩时做好手术止血准备，避免盲目操作引发大出血。
产后：延长观察时间，加强生命体征与出血量监测，提前备好输血、介入治疗等急救资源，确保出现出血迹象时能快速干预。
妇产科网：
产科手术操作与产后出血的发生密切相关。您在剖宫产手术中，针对子宫切口选择、缝合技术等方面有哪些减少出血的优化经验？对于手术中突发的难治性出血，如何快速决策并实施有效干预？
李智教授：
剖宫产手术中，手术操作对产后出血防控至关重要。规范的切口选择、缝合技术可显著降低出血量，而针对难治性出血，需依托多学科协作（MDT）快速处置，具体经验如下☟：
一、剖宫产手术：优化操作细节，减少术中出血
1、切口选择：精准定位，平衡安全性与操作性
目前剖宫产多采用横切口，需重点把控切口位置与牵拉力度，避免血管损伤。
切口位置定位：子宫切口需选择在子宫下段膀胱反折下2-3公分处，关键是准确识别解剖标志——一是通过触摸子宫下段，找到膀胱反折处 “膜状松散区”；二是识别生理性收缩环（子宫内口位置），从该位置往下3公分确定切口起点。同时需结合胎头位置调整切口，胎头高则适当上移切口，胎头低则适当下移，避免因切口与胎头位置不匹配导致出头困难，引发切口裂伤出血。
切口牵拉技巧：皮下与腹直肌血管呈纵向分布，牵拉切口时需 “缓慢轻柔”，避免用力过猛导致血管断裂；只需牵拉至切口充分暴露即可，减少不必要的血管损伤。
2、术中出血控制：分阶段处置，优先钳夹止血
胎儿娩出前：针对渗血（多为静脉渗血），无需过度处理，可用纱布暂时压迫，胎儿娩出后羊水可自然止血（羊水具有止血作用）；若为动脉出血，需及时结扎或缝扎止血，避免出血量增加。
胎儿娩出后：第一时间用子宫钳或卵圆钳钳夹切口四周边缘，优先控制切口出血，再使用催产素。因子宫下段宫缩较弱，单纯依赖催产素止血效果有限，且等待催产素起效（30秒-1分钟）期间，切口可能已出血200-300毫升；钳夹切口仅需1分钟，可快速止血，不影响后续催产素使用。
3、胎盘处理：等待自然剥离，避免盲目操作
胎儿娩出、切口钳夹、催产素使用后，需等待5-15分钟（第三产程），让胎盘自然剥离，期间可清理羊水、采集脐带血或血气标本。避免过早揉子宫、徒手捻胎盘，防止胎盘不全剥离导致出血增加；若等待后胎盘仍未剥离，需先明确原因（如粘连、植入），再制定剥离方案。
4、缝合技术：分层规范，针对性处置特殊情况
常规切口缝合：需分层缝合，恢复解剖结构，避免组织随意缝合；减少对子宫肌层、腹直肌等组织的钳夹，防止组织坏死引发血肿或脓肿，增加后续出血风险。
特殊情况缝合（如前置胎盘、切口裂伤）：前置胎盘出血时，无需依赖纱布压迫（压迫后松开仍会出血），可先缝 “大跨度针”（跨度5-6公分）覆盖胎盘附着面，快速止血后，再查找细小出血点补缝2-3针；切口裂伤（尤其中转剖宫产，因胎心异常、胎位异常等中转的情况）缝合时，需先增加人员（如三人上台）充分暴露术野，明确出血来源（如子宫上腺体、下腺体、子宫动脉主干），再针对性缝扎，确保组织对合良好。
二、手术中突发难治性出血：快速决策，依托MDT协同干预
难治性出血多由不可预料因素引发（如胎盘早剥、羊水栓塞、严重宫缩乏力），需按 “快速评估-精准干预-多学科协作” 流程处置：
1、明确干预指征与方法
宫缩乏力导致的难治性出血：优先采用B-Lynch缝合（需严格按规范操作），若效果不佳，可联合背包式缝合、子宫动脉结扎或子宫上行支结扎等方法，避免单纯依赖单一缝合方式。
胎盘因素（如胎盘植入、胎盘早剥）导致的出血：先针对性处理胎盘附着部位（如缝扎胎盘附着面），再结合宫缩剂使用，若仍出血，需及时启动后续急救措施。
2、快速启动多学科协作
难治性出血处置的核心是 “不单独处置，及时呼救”，需立即启动科室级、医院级甚至区域级MDT团队，联合妇科（协助手术止血）、介入科（血管栓塞治疗）、麻醉科（维持生命体征稳定）、ICU（重症监护）、输血科（保障血液供应）等科室，形成救治合力。
3、遵循规范流程，协调资源
严格按照产后出血诊疗规范与操作流程处置，同时依托产科质量管理办公室（如北京市产科质量管理办公室）协调物资（血液、止血药物）与技术资源，确保救治过程有序、高效，最大程度降低孕产妇死亡风险。
总结
产后出血是孕产妇死亡的首要原因，当前高危孕产妇占比上升，导致单一治疗手段难以满足临床需求。专家指出，基层医院在产后出血救治推广中面临硬件设施不足、医护人员技能欠缺、血源保障有限等挑战，需强化高危孕产妇识别与管理；在用药方面，需区分预防类与治疗类药物，针对特殊人群还需调整用药方案；同时，还提及瘢痕子宫出血处置原则、产后出血早期识别难点，以及羊水栓塞发生时的用药策略与凝血功能管理等内容，为广大产科医护人员开展临床工作提供参考，助力提升产后出血救治水平，保障母婴安全。
专家介绍
李智 教授
✿硕士，主任医师，北京大学教授，北京大学国际医院妇产科副主任、产科主任。
✿科研项目与论文发表：曾参与北京市首发基金、卫生部及国家十五攻关课题等多层次多项课题的研究，发表论文46篇，科谱文章30余篇，主编和参编9本著作，其中为《实用妇产科手术学图谱》副主编。
✿学术机构任职：
1、中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会委员；
2、中国生育健康专业委员会委员；
3、北京市医学会妇产科分会委员；
4、北京市医师协会妇产科专科医师分会理事；
5、中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会委员；
6、国际血管联盟中国分部（Chinese Chapter of the International Union of Angiology，IUA-CC）中国妇产血管多学科综合干预专业委员会副主委；
7、北京市朝阳区预防医学会危重产科专业委员会主任委员；
8、《中国骨质疏松杂志》、《中国微创外科杂志》编委、审稿人；
9、《孕妈咪》杂志特邀专家团专家。
✿业务能力与临床技能创新：
从事妇产科专业工作36年，具有特别丰富的临床经验，妇科疑难疾病的诊治和手术，孕产妇保健、头位难产、高危妊娠等的处理，在无保护自然分娩、标准化微创剖宫产、腹膜外剖宫产、产钳助产方面有丰富的经验，特别是在处理妊娠合并子宫肌瘤、前置胎盘和产后出血方面有独特的理念认识、方法和技巧；常年多次主办临床技能培训班和学术活动。
随着社会的发展，高龄孕妇的增多，剖宫产再孕等原因，高危妊娠越来越多，包括妊娠合并内外科疾病、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠等病例临床处理方面，在积累丰富经验的同时有多项独特创新，建立了多项新技术新方法极大减少了凶险病例出血量甚至避免了出血的发生，大大降低了临床风险：
1、挤压法子宫肌瘤剔除术：妊娠合并子宫的孕妇，在剖宫产时采用独特的“挤压法”进行子宫肌瘤剔除，能安全有效地去除肌瘤，而不引起产后出血的增加，也不会发生产后感染；
2、内压缩缝合法：前置胎盘是产前、产后出血最常见的原因，特别是中央性前置胎盘，常常出血难以控制，我们创立的压缩缝合技术，可以大大地减少产后出血量，绝大多数病例无需输血，保障了产妇的安全，也减少子宫切除的概率。
3、超声引导下腹主动脉阻断在凶险型前置胎盘中应用：在超声引导下放置腹主动脉球囊，开腹后适时阻断血流，迅速切开子宫娩出胎儿，再用内压缩法缝合止血，整个操作仅数分钟即可完成，极大减少了术中出血，避免了X光机搬运和辐射防护。
责编：霍盼
