指南共识丨多囊卵巢综合征中西医结合诊疗指南（2024年版）

摘要多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响女性生命质量、生育及远期健康。目前西医以降低雄激素、调整月经周期、改善胰岛素抵抗等对症治疗为主，中医药辨证施治在改善代谢障碍、减轻体重、恢复自然排卵等方面具有特色及优势，《多囊卵巢综合征中西医结合诊疗指南》的建立具有重要的临床实用价值和指导意义。定义 PCOS是女性常见的生殖内分泌代谢性疾病，临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。 PCOS属于中医“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴，PCOS并发症包含了中医“肥胖”“消渴”“脂浊”“癥瘕”“粉刺”等疾病的部分内容。诊断与分型育龄期及围绝经期PCOS的诊断标准：推荐意见：依据病史、临床症状及辅助检查结果判断（专家共识度：100%）。病史：有月经异常病史，可表现为月经稀发、闭经或不规则子宫出血；或有不孕症病史；家族中可有糖尿病、肥胖、高血压病、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常状况、生育异常状况、妇科肿瘤病史。临床症状：（1）月经异常：初潮后1~3年月经周期＜21天或＞45天；月经初潮后3年至围绝经期月经周期＜21天或＞35天，或1年内＜8个月经周期；初潮1年后任何＞90天的月经周期；年龄＞15岁的原发性闭经，或者是乳房发育后3年仍无月经来潮者。（2）高雄激素症状：痤疮、多毛、脂溢性脱发。辅助检查：（1）血清生殖激素浓度测定：①高雄激素血症；②抗苗勒管激素（AMH）水平较正常明显增高；③20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。（2）盆腔超声检查：多囊卵巢形态（PCOM）至少一侧卵巢内直径为2~9mm的卵泡≥20个；（3）代谢并发症筛查：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），胰岛素释放试验；空腹血脂、肝功能检查等；（4）其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定等。疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为PCOM。确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 01 青春期PCOS的诊断标准推荐意见：诊断青春期PCOS的必要条件是月经不规律以及排卵障碍，高雄激素临床表现和/或高雄激素血症。排除其他导致排卵障碍及雄激素过多的疾病。对于青春期女性，PCOM在月经初潮8年内的女性中较为常见，此期不建议根据超声检查出PCOM来诊断PCOS（专家共识度：95.83%）。鉴别诊断： 1、高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断（1）库欣综合征（CS），又称皮质醇增多症；（2）非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）；（3）卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤；（4）其他：药物性高雄激素血症；特发性多毛有阳性家族史，但血清睾酮水平及卵巢超声检查均正常者。 2、排卵障碍的鉴别诊断（1）功能性下丘脑性闭经；（2）甲状腺疾病；（3）高泌乳素血症；（4）早发性卵巢功能不全。 02 中医辨证分型推荐意见：本指南包括痰湿内阻证、肾阳亏虚证、肝经郁热证三个常见证型，辨证要点如下：（1）痰湿内阻证（强推荐，专家共识度：91.67%）。主症：月经后期，月经量少，甚则闭经，婚久不孕，带下量多；次症：形体肥胖，疲乏无力，多毛，大便溏泄；舌脉：舌淡胖、苔白腻，脉滑。（2）肾阳亏虚证（弱推荐，专家共识度：54.17%）。主症：月经后期，月经量少，甚则闭经，婚久不孕，带下量多；次症：形体较胖，头晕耳鸣，小腹冷，性欲衰退，小便清长，大便时溏；舌脉：舌淡或淡胖、苔白，脉沉细弱。（3）肝经郁热证（弱推荐，专家共识度：54.17%）。主症：月经后期，月经量少，甚则闭经，或崩漏淋漓，婚久不孕，经前乳房胀痛；次症：面部痤疮，形体壮实或肥胖，烦躁易怒，多毛，口苦咽干，两胁闷胀不舒；舌脉：舌红、苔薄黄，脉弦数。治疗 01 PCOS的中西医结合治疗原则推荐意见：由于PCOS患者年龄、治疗需求和临床表现异质性大，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变采取个体化的对症治疗措施，在调整生活方式的基础上，结合调整月经周期、调整代谢、治疗高雄激素、诱导排卵等。对于临床症状或体征已得到缓解的患者，仍应关注远期风险，建议开展多学科合作，制定系统的长期管理规划。在此原则上，中医治疗以补肾治其本，健脾理气化痰、疏肝解郁泻火、活血化瘀调经治其标，标本同治。同时还应根据月经周期的不同时间和患者的体质情况辨证论治（专家共识度：100%）。青春期PCOS的中西医结合治疗原则推荐意见：治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素，根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗，如调整生活方式、调整月经周期、缓解高雄激素症状、改善多毛及痤疮、降低胰岛素、调整心理状态等治疗，以不影响青春期正常生长发育为原则，需要长期治疗，以调整月经周期并预防子宫内膜病变。中医治疗以补肾治其本，辨证论治，标本同治。但不建议常规促排卵治疗。对于有心理健康障碍的青春期患者，必要时给予专科处理（专家共识度：100%）。 02 PCOS的中西医结合治疗模式推荐意见：（1）对于没有生育需求的PCOS患者，生活方式干预是其基础治疗，改善临床症状，逐渐恢复规律排卵，预防和管理远期并发症是主要治疗策略。根据患者的临床现，按照中医辨证分型施治，并结合中医周期疗法调整月经周期。若中医疗2个月仍无排卵者，定期给予孕激素为主的性激素治疗或复方口服避孕药，保护子宫内膜，防治远期并发症。对于合并代谢障碍的多囊卵巢综合征患者，在改善生活方式、中医辨证治疗基础上，结合二甲双胍、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、奥利司他等药物口服治疗（专家共识度：100%）。（2）有生育需求的PCOS患者，确认是否存在引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。减重、改善代谢障碍是促进生育的基础治疗。中医辨证调经助孕，结合西药促排卵治疗。经以上治疗均无效或合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男方因素等）时进行辅助生殖技术支持，如体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）等（专家共识度：100%）。 03 治疗方法及药物针对无生育需求的PCOS患者的中医或中西医结合治疗推荐意见1：在生活方式干预的基础上，合并月经异常的患者，需根据患者的年龄、内分泌及代谢条件选择短效复方口服避孕药（COC）、周期性用孕激素或雌孕激素序贯治疗。对于青春期和育龄期有高雄激素血症及多毛、痤疮等高雄激素表现的患者选择短效COC。对短效COC治疗效果不佳，有短效COC禁忌或不能耐受短效COC的高雄激素患者选择螺内酯。合并代谢障碍的患者，根据患者的具体情况，结合使用二甲双胍、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、阿卡波糖、他汀类等西药治疗。上述药物使用方法及注意事项可参考《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》（专家共识度：100%）。推荐意见2：在上述治疗基础上，结合中药辨证治疗。（1）痰湿内阻证治则治法：化痰除湿，通络调经。推荐药物：苍附导痰丸（药物组成：茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、神曲、生姜）联合炔雌醇环丙孕酮/炔雌醇环丙孕酮及二甲双胍（证据级别：C，强推荐）。（2）肾阳亏虚证治则治法：温肾助阳，调补冲任。推荐药物：右归丸（药物组成：熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、炮附片、肉桂）（证据级别：C，强推荐）。（3）肝经郁热证治则治法：疏肝理气，泻火调经。推荐药物：丹栀逍遥散（药物组成：牡丹皮、栀子、当归、白芍、北柴胡、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷）联合炔雌醇环丙孕酮（推荐级别：C，强推荐）。若伴见两胁胀痛、头晕目眩、倦怠食少、脐腹胀痛，使用加味逍遥丸（药物组成：北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子、薄荷）（推荐级别：Ⅳa，强推荐）。针对有生育需求的PCOS患者的中医或中西医结合治疗推荐意见1：在持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者，经生活方式干预及排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病后，根据患者月经周期、内分泌及代谢条件进行诱导排卵。推荐意见2：促排卵期间，联合中药辨证治疗。（1）痰湿内阻证治则治法：化痰除湿，通络调经。推荐药物：苍附导痰丸药物组成：茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、神曲、生姜）联合促排药物（证据级别：B，强推荐）；启宫丸（药物组成：半夏曲、苍术、香附、茯苓、神曲、陈皮、川芎）联合促排药物（证据级别：C，强推荐）。（2）肾阳亏虚证治则治法：温肾助阳，调补冲任。推荐药物：复方玄驹胶囊（药物组成：黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子）联合促排药（证据级别：B，强推荐）。若伴见腰酸疼痛、赤白带下，使用暖宫孕子丸（药物组成：熟地黄、香附、当归、川芎、白芍、阿胶、艾叶、杜仲、续断、黄芩）联合二甲双胍（证据级别：C，强推荐）。（3）肝经郁热证治则治法：疏肝理气，泻火调经。推荐药物：丹栀逍遥散/丸（药物组成：牡丹皮、栀子、当归、白芍、北柴胡、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷）联合二甲双胍及促排药/炔雌醇环丙孕酮预处理后用促排药/炔雌醇环丙孕酮（推荐级别：C，强推荐）。 04 外治疗法推荐意见1：可适当选用针刺（证据级别：B，强推荐）、灸法证据级别：C，强推荐）。（1）针刺方法：选取天枢、气海、关元、中极、子宫（双）、足三里（双）、三阴交（双）等穴。痰湿内阻证配丰隆（双）。（2）灸法（温针灸）：选取关元、气海等穴。肾阳亏虚证配命门、腰阳关（双）、腰俞（双）。文章来源：周惠芳,洪艳丽,刁飞扬,等. 多囊卵巢综合征中西医结合诊疗指南（2024年版） [J]. 中医杂志, 2025, 66 (06): 649-656. 责编：煎薯片