指南研习 | 《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）》，7大推荐意见核心精要

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy）是一种病情危急的产科特有疾病。一般发生于妊娠30~38周，以妊娠35周左右的初产妇居多，发病率介于1/20 000~1/7 000，母儿病死率曾一度达到75%~85%。本文针对中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会围产重症学组2025年最新发布的《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）》内容进行研习整理，帮助大家更好地学习和理解。指南重要临床问题及管理策略临床问题1：哪些孕妇是妊娠期急性脂肪肝发病的高危人群？【推荐意见】 1-1 妊娠期急性脂肪肝目前尚无明确的高危因素，但初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重异常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的发病风险（1D）。【证据概述】妊娠期急性脂肪肝，到目前没有明确的高危因素，部分研究也只是提示一些相关风险因素。2008年、2016年、2019年的回顾性研究显示，妊娠期急性脂肪肝常发生于妊娠28~40周，平均孕周为35周，初产妇、双胎、多胎、男性胎儿及子痫前期为妊娠期急性脂肪肝最为常见的危险因素。2021年的研究报告显示，妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠晚期，相关的危险因素包括双胎、多胎妊娠、肥胖、低体重指数、潜在代谢紊乱（如糖尿病）和其他肝脏疾病（如肝内胆汁淤积）等；子痫前期亦可能与妊娠期急性脂肪肝相关，但其因果关系尚不清楚。2023年一篇回顾性队列研究显示初产妇、男性胎儿、肝功能异常为妊娠期急性脂肪肝的危险因素。总的来说，上述研究其证据等级各有不同，但明确的高危因素尚无高质量研究结论。【推荐说明】多项研究显示，妊娠期急性脂肪肝发生的风险因素主要包括初产妇、多胎妊娠、体重异常、代谢紊乱、肝功能异常、肝脏疾病（如肝内胆汁淤积）、子痫前期等，但其因果关系及相关机制仍尚不清楚。基层医生需关注初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重异常等可能增加妊娠期急性脂肪肝的发病风险。临床问题2：如何进行妊娠期急性脂肪肝的门诊筛查？【推荐意见】 2-1 建议将妊娠35~37周作为高危孕妇门诊筛查的时机（1C）。 2-2 建议对于妊娠期任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状者应立即进行门诊筛查（1C）。 2-3 建议将血常规、肝肾功能和凝血功能作为妊娠期急性脂肪肝基层筛查的一线指标（1C）。【证据概述】妊娠期急性脂肪肝患者如果在基层门诊就诊，应该可以在筛查中发现，及时筛查并诊断有利于早期干预，从而改善母婴结局。来自全球多个团队的研究结果显示，妊娠期急性脂肪肝的平均发病孕周为35~37周，常见临床症状有恶心呕吐、腹部不适、腹痛、高血压、黄疸，比例分别为52.4~60.0%、21.4~70.6%、49.0%、70.0%、35.5%。常见的实验室异常指标有血清总胆红素升高、转氨酶升高、白细胞计数增多、凝血功能异常、肾功能异常、血糖降低、肝脏超声检查提示腹水或明亮肝，比例分别为100.0%、95.8~100.0%、83.3~94.0%、83.3~100.0%、53.0~77.7%、33.3~71.0%、25.0~80.0%。2021年报道了1例妊娠20周发病的妊娠期急性脂肪肝，该孕妇出现腹痛、厌食、恶心呕吐及黄疸症状，实验室检查发现血常规、肝肾功能及凝血功能异常。2021年一篇回顾性研究显示，发病初始症状各不相同，黄疸、疲劳和恶心呕吐，比例分别为9/13、8/13和6/13；均有血清胆红素、转氨酶和尿酸升高；并发症主要是凝血障碍和急性肾功能不全；6例严重者出现低血糖，5例超声发现脂肪肝改变。【推荐说明】 Swansea诊断标准，作为重要的妊娠期急性脂肪肝诊断标准，已被广泛应用。结合Swansea诊断标准、基层医疗机构患者复诊的依从性、病情进展性、临床信息、异常率＞85%的实验室指标、病情发展时间与筛查指标变化的关系等因素，推荐妊娠期任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状者应立即进行门诊筛查；筛查中增加肾功能可以提高诊断和评估准确性，建议将异常出现率几乎达到100%的血常规、肝肾功能和凝血功能作为妊娠期急性脂肪肝筛查的一线指标；对于门诊首次筛查可疑的孕妇，推荐其尽快再次进行上述指标的复查，尽早排除或确诊妊娠期急性脂肪肝。临床问题3：如何诊断妊娠期急性脂肪肝？【推荐意见】 3-1 推荐临床医师使用Swansea标准（表1）进行诊断（1C）。 3-2 对不能满足Swansea诊断标准的疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇，推荐尽快复查肝功能及凝血功能（1C）。【证据概述】 Swansea诊断标准，包括4个方面，14个条目，符合6个及以上的条目可诊断为妊娠期急性脂肪肝。2011年一篇回顾性研究显示，无肝组织活检的Swansea标准与肝活检诊断肝微泡性脂肪变性的符合率为100%，阳性预测值为85%，阴性预测值为100%。2013年英国的一篇队列研究显示，在确诊的妊娠期急性脂肪肝孕妇中，Swansea诊断标准与临床评估的符合率为97%，基本一致。2019年，在我国74例妊娠期急性脂肪肝孕妇、330例非妊娠期急性脂肪肝孕妇中，Swansea诊断标准与国内诊断标准的一致率分别为91.89%、96.06%。由此可见，Swansea诊断标准简单实用，与各国临床诊断妊娠期急性脂肪肝的标准具有极高的符合率，且涵盖了常见临床体征及基本检查检验指标，大部分指标可应用于基层。同时考虑基层转诊后诊断标准的一致性，本指南推荐诊断妊娠期急性脂肪肝仍沿用Swansea诊断标准。【推荐说明】 Swansea诊断标准与国内外妊娠期急性脂肪肝的诊断标准一致性较好，且条目化清晰，被世界各国接受，因此推荐临床使用。对于不能满足Swansea诊断标准的疑似妊娠期急性脂肪肝孕妇，推荐间隔24h复查，尽早进行诊断。临床问题4：如何判断妊娠期急性脂肪肝患者病情的严重性？【推荐意见】 4-1 建议将产前凝血酶原活动度（PTA）＜40%或国际标准化比值（INR）＞1.5、血清总胆红素（TBil）＞171μmol/L、血小板计数≤50×109/L、血清肌酐≥1.5mg/dl（132.6μmol/L）、血乳酸≥5mmol/L和病程超过1周的患者作为重症妊娠期急性脂肪肝进行管理（1C）。【证据概述】 2016年、2019年的回顾性病例对照研究显示，与40%＜PTA＜75%、INR≤1.5的孕妇对比，PTA<40%的妊娠期急性脂肪肝孕妇发生低蛋白血症、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征等并发症的发病率升高；INR＞1.5的妊娠期急性脂肪肝孕妇合并低蛋白血症、急性肾功能损伤的概率明显升高。2020年一篇描述性研究显示，妊娠期急性脂肪肝患者中，PT延长是母体发生并发症的危险因素和死亡的独立危险因素。2021年研究显示，超过1/3的妊娠期急性脂肪肝妇女血浆纤维蛋白原水平＜150mg/dl，25%的孕妇水平＜100mg/dl。回顾性研究发现，妊娠期急性脂肪肝孕妇出血的主要原因是凝血功能障碍，术中、术后出血风险增高；PT＞14s和INR＞1.5是影响妊娠期急性脂肪肝患者预后的危险因素。TBil＞171μmol/L时肾功能不全、肺部感染及低蛋白血症的发生率升高；TBil增加、INR增加、血清肌酐增加及血小板计数减少是死亡的独立危险因素。2020年一篇病例对照研究显示，TBil升高及PTA降低与妊娠期急性脂肪肝孕妇的不良妊娠结局相关。2019年一项跨国队列研究显示，入院时血乳酸≥5mmol/L和12h乳酸清除率≤30%分别被确定为1年死亡率的重要预测因子。1994年智利的一篇回顾性队列研究显示，如果妊娠期急性脂肪肝孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%；而发病2周以上死亡率达30%。综合上述研究指标，将预后较差的妊娠期急性脂肪肝归类为重型妊娠期急性脂肪肝，需尽快转诊至上级医疗卫生机构。【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝作为一种产科危急重症，损害全身多个系统。多指标联合观察可以有效评估预后。TBil升高、血清肌酐升高、凝血功能严重异常、血小板计数降低及发病时长与妊娠期急性脂肪肝孕妇的预后密切相关。血乳酸的升高是严重肝衰竭孕妇死亡率的重要预测因子。结合基层检查检验能力及常用项目，推荐TBil、PTA或INR、血小板计数、血乳酸、血清肌酐水平及病程长短作为风险评估的指标，并对指标严重异常的孕妇作为高危患者进行管理。有条件的基层医疗卫生机构可同时评估纤维蛋白原水平协助进行程度分类，作为术前风险评估的指标。临床问题5：如何选择妊娠期急性脂肪肝患者转诊的医院？【推荐意见】 5-1 建议将确诊的妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者，尽快转至具备血浆置换能力和多学科联合救治的综合性危重孕产妇救治中心（1B）。【证据概述】妊娠期急性脂肪肝患者常出现弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征、肝性脑病、低血糖、多重感染和败血症等严重危及患者生命的并发症，需要联合多学科综合治疗。在重症妊娠期急性脂肪肝孕妇中，内科综合治疗联合血浆置换可提高孕妇的血清白蛋白、凝血功能及血糖水平，同时也可以降低白细胞计数。如果妊娠期急性脂肪肝孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%，而发病2周以上死亡率达30%。建议妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者应尽快转诊至有能力诊治的综合性孕产妇救治中心，积极诊治、改善预后。【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝患者治疗过程中不仅需要产科医师的高度重视，也需要感染科、内科、重症医学科等科室共同参与，共同制定诊疗方案，尽快转诊到综合性危重孕产妇救治中心，尽早终止妊娠。妊娠期急性脂肪肝孕妇的病情是动态变化的，大部分患者的临床症状及实验室指标产后可逐渐恢复正常；但部分患者终止妊娠后病情进一步加重，导致不良临床结局的出现。对于预后不良的孕妇应积极转诊至更高级别的医院/孕产妇救治中心进行救治。重症妊娠期急性脂肪肝患者可出现危及患者生命的并发症，需要使用包括血浆置换、血浆灌注在内的人工肝治疗手段提高重症患者救治的成功率，因而只要诊断为妊娠期急性脂肪肝，尤其是重症患者，转诊应一步到位、尽快转诊至具备血浆置换能力的综合性危重孕产妇救治中心，及时启动多学科协作诊疗救治团队。临床问题6：如何选择妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠的时机？【推荐意见】 6-1 建议诊断明确的妊娠期急性脂肪肝孕妇尽快终止妊娠；可疑妊娠期急性脂肪肝者，应严密监测并尽快诊断（2D）。 6-2 如果已经临产，经评估短时间内可经阴道分娩，需在改善凝血功能、血制品保障、做好产后出血紧急救治的条件下分娩（1B）。 6-3 无论采取何种分娩方式，均需积极改善凝血功能并尽快终止妊娠（1B）。【证据概述】妊娠期急性脂肪肝孕妇应尽快终止妊娠。2017年的一篇病例对照研究显示，就诊到终止妊娠的时间应在24h内，且越快越好，从发病到终止妊娠时间在14d内的孕妇预后较好。2023年一篇病例研究显示，妊娠期急性脂肪肝患者从发病至各项指标严重恶化的时间为7.0d（2.0~10.0d）。多项回顾性队列研究显示，此类患者新生儿死亡的病例中，胎儿窘迫和活化部分凝血活酶时间（APTT）延长发生率较高；胎儿并发症包括早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿重症监护室转入率和死亡率均升高；白细胞计数、TBil、肌酐、PT、INR以及APTT是围产儿死亡的独立危险因素。 2019年的一篇综述指出，妊娠期急性脂肪肝孕妇阴道分娩时，需持续胎心监护以动态评估胎儿在子宫内的情况；同时，分娩前应积极补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等以纠正异常的凝血功能，在动态监测凝血功能的情况下，限制性行会阴切开术，胎儿娩出后立即采取预防产后出血的各项措施。若产妇出现产后出血，其处理原则同凝血功能异常孕妇的处理，在积极输注凝血物质纠正凝血功能的情况下，阶梯式进行止血治疗：首先积极给予强效全子宫收缩剂和下压子宫底部等处理加强宫缩止血；若仍有持续性阴道流血，则快速行子宫腔填塞，必要时行子宫动脉栓塞术；若经上述处理依然无效，则行开腹止血。多学科配合对症处理、营养支持、预防感染等综合治疗是孕妇尽早度过危险期、尽快恢复肝、肾等重要器官功能的有效措施。【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝病情进展快、全身多系统可受累，终止妊娠为首选治疗措施，可阻断病情进展，明显改善临床症状和相关实验室指标。因此建议诊断妊娠期急性脂肪肝者，一经确诊，应立即终止妊娠。对于可疑妊娠期急性脂肪肝者，应严密监测、尽快诊断并做好转诊准备。快速转诊有助于转诊后尽快终止妊娠。剖宫产分娩可获得更好的母儿结局，是妊娠期急性脂肪肝孕妇的主要分娩方式。有条件时，术前推荐建立快速反应多学科团队，包括产科、感染科、麻醉科、重症医学科、新生儿科、输血科，共同评估和制订手术麻醉方案。建议凝血功能的评估作为麻醉方式选择的主要依据：INR≤1.2的孕妇可行椎管内麻醉，1.2＜INR＜1.5的孕妇可行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉及局部神经阻滞，INR≥1.5或循环功能不稳定的孕妇行全身麻醉。终止妊娠时胎龄、母体实验室水平及胎儿宫内情况为影响妊娠期急性脂肪肝患者胎儿预后的主要因素。妊娠期急性脂肪肝诊断体征及指标较为复杂，对照Swansea标准，其条目符合率可能有所差异，但多项Swansea条目异常已提示严重肝功能或凝血功能异常，继续妊娠可能病情加重，建议积极终止妊娠，以免疾病进展。基层临床实践有时会出现临近分娩或无法转诊的紧急情况。若短时间内能阴道分娩而无转诊条件时考虑阴道分娩并做好急救准备。妊娠期急性脂肪肝凝血功能受损，终止妊娠是重要救治手段，因此改善凝血功能不应耽误终止妊娠的时机，在改善凝血功能的同时尽早终止妊娠，并采用无创伤的止血方法尽量减少患者的出血和预防术后血肿发生。分娩后再次评估并及时转诊。临床问题7：如何在出院后管理妊娠期急性脂肪肝的产妇？【推荐意见】 7-1 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者充分休息，每天10h以上（2D）。 7-2 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者进食高能量、高维生素、适量优质蛋白和低脂肪易消化的食物（2D）。 7-3 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者出院后2周复查血常规、肝肾功能、凝血功能和超声检查（2D）。 7-4 妊娠期急性脂肪肝本身并不是母乳喂养禁忌，应根据产妇恢复情况及新生儿条件评估母乳喂养的利弊权衡决定（2D）。 7-5 建议妊娠期急性脂肪肝产后患者采用工具避孕，禁用避孕药物（2D）。【证据概述】目前缺乏关于妊娠期急性脂肪肝产后管理的直接研究证据。参考重症肝炎的管理，对于妊娠期重症肝炎患者建议绝对卧床休息，适当给予患者精神安慰，减轻心理负担。应注意保证能量的供给，补充热量控制在1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），加强肠道营养，饮食以低脂低蛋白、富含维生素为主，蛋白质≤20g/d，症状改善后可逐渐加至1g·kg-1·d-1，若患者已出现昏迷则应避免蛋白质摄入。妊娠期急性脂肪肝患者终止妊娠后病情能够得到改善，患者并非禁忌哺乳，应根据产妇恢复情况及新生儿条件评估母乳喂养的利弊权衡决定。回顾性研究显示，大多数患者在终止妊娠后3~4d内观察到临床恢复，实验室指标恢复则相对滞后；终止妊娠后各种标志物的综合恢复时间为5~20d；20%再次妊娠会发生妊娠期急性脂肪肝，但多数症状较轻。出院后仍应定期复查血常规、肝肾功能、凝血功能、超声检查等。世界卫生组织计划生育指导专家工作组通过审查已发表的避孕和肝病相关文献，在肝硬化代偿期女性患者对任何激素避孕方法的使用都没有限制，而在严重肝病或失代偿性肝硬化的妇女中，风险通常大于益处；口服避孕药的使用与肝病风险增加相关，在停止使用后有所下降，建议妊娠期急性脂肪肝患者产后应用工具避孕，避免口服避孕药。【推荐说明】妊娠期急性脂肪肝患者出院后可能转诊至基层。产后饮食应注意补充热量，限制蛋白质摄入；优先选用工具避孕；定期复查血常规、肝肾功能、凝血功能及超声检查等项目，以助于判断病情及产后恢复情况。若加重甚至转为重症按照前述推荐条目再次转诊。根据上述推荐意见本指南形成基层版管理流程图（图1），推荐意见汇总见表2。局限性和努力方向：本指南仅遴选基层临床实践中最重要的、最有争议的突出问题形成推荐意见和建议。高质量临床研究及系统评价数量依然较少，特别是在基层围转诊期管理及出院后基层随访方面仍缺乏较好的直接证据，有待更多针对基层的高质量的循证证据的研究。本指南同2022版指南在临床诊治、基层识别及转诊等方面相互补充，以同质化、一体化诊治妊娠期急性脂肪肝，共同改善母婴结局。参考文献：中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会围产重症学组. 妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（基层版）. 中华全科医师杂志，2025，24(04):373-383. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20241205-00932 责编：煎薯片